盐城市阜宁县硕集卫生院立足基层阵地，打破临床诊疗与公共卫生服务壁垒，整合医护、公卫、村医队伍，健全防、筛、治、管、康一体化服务链条，做实做细医防融合，全方位守护辖区居民全生命周期健康，持续提升群众健康获得感与幸福感。

健全协同机制，推动人员业务深度融合。该院统筹院内全科门诊、公卫、中医、护理人员，组建多支家庭医生签约服务团队，实行临床医生兼顾健康宣教、公卫人员参与随访诊疗，破除医防业务分割问题。实行镇村一体化统筹管理，统筹村卫生室资源，常态化开展业务培训、入户排查。落实红黄绿三色慢病风险分级管理，高危重点人群对接县级医院转诊通道，中低风险患者由家庭医生常态化跟踪管控，实现分级分类精准健康管理。接诊患者时同步调取居民电子健康档案，结合既往病史开展诊疗干预，把健康筛查、用药指导、生活方式干预融入日常看病全过程，做到看病同时防病、治病兼顾长期健康管理。

关口前移，做实重点人群常态化健康服务。聚焦辖区老年人、高血压、糖尿病患者、孕产妇、儿童等重点群体，常态化开展65周岁以上老人免费体检、慢病年度筛查。针对高龄、残疾、行动不便村民，医护团队上门入户体检、测血压血糖，现场解读体检报告，纠正不良饮食习惯，规范用药方案。结合季节变化进村入社区，开展传染病科普、慢性病宣教，通过集市义诊、发放宣传手册、现场答疑，普及流感、心脑血管疾病预防知识，引导群众早筛查、早干预，降低重病发病风险。日常开展定期入户随访，跟踪慢病指标变化，动态更新健康档案，持续做好长期健康监测。

畅通上下联动，完善双向转诊闭环服务。依托县域医共体协作平台，对接县级医院、疾控中心，落实专家下沉帮扶、远程问诊服务。筛查发现疑难病症、高危慢病患者，开通绿色通道及时向上转诊；术后康复、病情稳定患者转回基层接续康复、长期健康管理，形成小病就近治、大病向上转、康复回基层的分级诊疗格局。同时做好传染病排查上报、村级哨点监测，筑牢基层疾病防控第一道防线。发挥中医馆优势，将针灸、理疗、养生指导融入慢病康复，中西医结合改善群众体质。

下沉健康服务，把健康知识送到群众身边。家庭医生团队常态化走进村居、校园，开展健康科普讲座，讲解合理膳食、科学运动、戒烟限酒等健康常识，指导村民做好家庭自我健康监测。做实家庭医生签约服务，提供个性化健康方案，落实签约居民优惠就医、定期上门服务。通过常态化宣教，转变群众重治疗、轻预防的传统观念，主动养成健康生活习惯，降低慢性病发病概率。

“以前生病才去医院，现在医生定期上门叮嘱日常饮食用药，省心不少。”辖区村民纷纷点赞。下一步，硕集卫生院将持续优化医防协同服务模式，补齐基层健康服务短板，细化慢病长效管理，持续下沉优质服务，做实基层健康守门人，用精细化服务守护辖区百姓安康，不断增进民生健康福祉。

【责编 李媛】